Corte dei Conti, sezione giurisdizionale per l’Umbria, sentenza n. 86 del 14 dicembre 2023

Un rilevante apporto causale è stato innegabilmente svolto dall errato posizionamento di un farmaco sbagliato nell’armadio dell’oculistica, fatto verosimilmente commesso dall’infermiera  Z.

La  Z, in entrambe le sedi, ha ammesso di aver provveduto a reintegrare lei la sala chirurgica di oculistica in data 11 maggio 2015, ossia il giorno precedente le quattro operazioni, con flaconi di medicinale prelevati area chirurgica, poiché, non avendo reperito nel magazzino ove normalmente era riposta la soluzione salina oftalmica BSS (liquido corretto che doveva essere utilizzato), l’aveva cercata presso un altro deposito.

Orbene, è pacifico che si trattava di magazzini distinti, ben separati (in quanto erano anche spazialmente non limitrofi) e che soprattutto, per prassi, contenevano farmaci destinati ad utilizzazioni diverse (l uno per la chirurgia generale, l’altro per l’oculistica).

Non sussiste la possibilità di scomputare una percentuale di danno in ragione del fatto che l’equipe medica avrebbe eseguito ben quattro interventi senza accorgersi dell’errore, se non nell’imminenza del quinto, considerato che la medesima equipe aveva fatto affidamento sulla correttezza delle mansioni svolte dal personale infermieristico preposto al rifornimento dell’armadietto.

Il convenuto X per effetto del suo errore ha concretamente cagionato il fatto generatore, poiché ha materialmente effettuato l’erroneo inserimento del liquido farmacologico durante le operazioni di cataratta e non ha dato adeguato peso alla circostanza, da lui stesso ammessa in sede di audizione disciplinare – e che avrebbe dovuto, invece, fargli sorgere qualche dubbio -, secondo cui Z gli aveva riferito di aver preso il medicinale dal deposito sbagliato, ossia all interno del locale utilizzato dagli anestesisti per il deposito dei presidi da loro utilizzati. Sussiste a suo carico, pertanto, una responsabilità che il collegio ritiene equo stimare nella residua quota di un terzo. In definitiva, la domanda è parzialmente fondata e va disposta la condanna di X al pagamento in favore della Regione Umbria di complessivi 183.416,64.